La intersectorialidad en la práctica social del sistema cubano de salud pública (página 2)
La doctora Mirtha Roses Directora de la Organización Panamericana de la Salud, al destacar los compromisos en su nuevo mandato expresó; "La necesaria participación de todos los sectores de la sociedad en la salud de Las Américas, trabajar en la construcción de consenso y la forja de alianza, fortaleciendo la solidaridad continental y global, ganando a nuevos actores sociales para la defensa de la salud". [10]
Es criterio del autor que las consideraciones que constantemente se realizan referentes al desarrollo tecnológico que se experimenta en el mundo en sentido general y en particular al de la informática y las comunicaciones, además de considerar en este desarrollo tecnológico precisamente el de las ciencias biomédicas, es menester incluir también el de las ciencias sociales, donde está representada la salud con su complejidad, dimensión social y universalidad.
De positivo podemos plantear que existe consenso y conciencia de la necesidad de la acción intersectorial, para poder enfrentar los problemas que atañen a la salud, pero se hace necesario pasar de las conceptualizaciones y los discursos, llenos de compromisos y metas incumplibles, a las acciones concretas y que a su vez donde se hayan logrado avances con resultados manifiestos, estos mecanismos de trabajo conjunto se perfeccionen y pasen de una relación entre los sectores, coordinada y a veces inducida, a una relación integrada, consciente e interactiva por la salud, el bienestar y la calidad de vida. El resultado de las investigaciones que aparecen en este trabajo, ha permitido desarrollar una propuesta de proyección estratégica orientada a cambiar esta situación.
Los resultados en la intersectorialidad son mayores en la medida que se logre descentralizar estos procesos y acercarlo, cada vez más, al ámbito local y comunitario; donde los sectores cuenten con el poder y libertad de acción suficiente para, conjuntamente, enfrentar los problemas, cuyas soluciones permitan alcanzar sus propósitos.
Este acercamiento al ámbito local posibilita que la población, en su condición de sujeto y objeto, forme parte en el enfrentamiento de los problemas de salud.
El doctor R. Borroto y colaboradores en sus consideraciones sobre el tema como uno de los cuatro ejes fundamentales de la atención primaria señala:
"[…] la participación intersectorial varía desde la realización de actuaciones aisladas por la salud hasta actuaciones sistemáticas en el marco de una conducta ordenada por la sanidad; significa entonces que los sectores no sólo se organizan ante el surgimiento de un problema que afecte la salud, también ordenan sus acciones en función de evitar el surgimiento de problemas sanitarios en los que su sector está involucrado." [11]
No obstante la importancia que para la salud, bienestar y calidad de vida tiene el poder enfrentar los problemas, sería mucho más útil lograr evitar sus fatales consecuencias, además del costo que representa desde todos los ángulos cuando hay que actuar sobre ellos, sin embargo, no se aprecia en los discursos y la literatura que trata el tema, intención o tendencia a darle el enfoque de promoción y prevención que sugiere la intersectorialidad.
En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud que se llevó a efecto en Almá- Atá, URSS, se formalizó la definición de la participación de la comunidad como: "el proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propio y los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situación y a encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de comprender que no tienen por qué aceptar soluciones convencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de adquirir la amplitud necesaria para evaluar una situación, ponderar las diversas posibilidades y calcular cuál puede ser su propia aportación". [12]
La participación social y comunitaria es también sistémica
por naturaleza, refiriéndose a la interacción de muchos actores
dentro del sistema social. De igual forma, se reconoce que las medidas particularmente,
para la salud en el nivel local, serán el resultado de una alianza que
se negocia continuamente, a medida que van cambiando las condiciones y dinámica
en una sociedad, localidad o grupo social[13]
La promoción de salud, como una de las funciones de la salud pública, descansa indiscutiblemente, en el papel que juegue el sector salud, aprendiendo a mirar hacia fuera para solucionar los problemas, pero con un protagonismo conjunto e integrado con la población, siendo esto vital para lograr producción de salud y calidad de vida.
Ese protagonismo que le corresponde a la población, para considerarlo participación comunitaria o social, requiere de organización y conducción acertada, reconocimiento e introducción de sus ideas, escuchándolas, dándole solución a problemas, trabajar como verdaderos equipos, así ésta se apropiará de su labor, el trabajo se realizará mejor, con más responsabilidad, mayor interés, confianza por el cambio necesario, se mostrará motivación y se obtendrán mejores resultados. A esta estrategia de trabajo se le denomina empoderamiento y abogacía.
Las personas no pueden alcanzar su total potencial de salud a menos que ellas sean capaces de controlar los factores que determinan su salud. Este control reside idealmente en el individuo cuando puede ejercer dominio personal sobre los determinantes de la salud; pero con algunos aspectos complejos, que tienen que ver con el estilo de vida, el control se debe ejercer además mediante las decisiones y la acción comunitaria. De acuerdo con A. Robertson y M. Minkler algunos de los hechos prominentes que incluye el nuevo concepto de promoción de la salud, entre otros son:
1. Ir más allá del énfasis sobre estrategias centradas en el estilo de vida individual, para ampliar las estrategias sociales y políticas,
2. Adaptar el concepto de empoderamiento y abogacía como una estrategia clave para la promoción de la salud.
Reconocer la importancia de la participación de la comunidad en identificar los problemas de salud y las estrategias para darles solución. [14]
Dentro de las actuales políticas de salud que se plantean mundialmente, la promoción de salud constituye un aspecto de gran importancia y sienta las bases de la necesidad de la intersectorialidad. Cinco líneas en la estrategia trazada en la Carta de Ottawa la caracterizan y en todas pueden encontrarse las razones de ello.
? formulación de políticas públicas saludables,
? creación de ambientes propicios,
? fortalecimiento de la acción comunitaria,
? desarrollo de aptitudes y actitudes personales,
? reorientación de los servicios de salud, comprendiendo desde el momento de la concepción hasta el de la muerte.
Todos estos lineamientos implican un profundo cambio en lo individual, lo comunitario y lo institucional, ya que hay que ver la salud como el resultado de la acción de todos los factores que se relacionan con ella y no meramente como sector salud en particular.
Nuevas concepciones acerca de la salud y sus políticas hacen reflexionar sobre nuevos paradigmas y formas de enfrentamiento, razón por la cual consideramos importante detenernos para analizar y valorar, có
mo la intersectorialidad sustenta, en gran medida, la forma de encontrar mejoras en el bienestar de la población.
La Carta de Ottawa al señalar: "Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar transciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario"[15]. Sentó precedentes para enfocar la salud con ese nuevo paradigma de ser concebida como el bienestar y requiere, indudablemente, enfrentarlo con el apoyo de todos los sectores de la sociedad, sin que ello minimice el importante papel del sector salud.
Las muertes evitables en el cuadro de salud, son tanto responsabilidad individual como responsabilidad pública, sustentan el empeño de educar, informar, persuadir, entrenar, modificar el medio ambiente y adecuar las condiciones en que vive el hombre, para que pueda obtener una mayor calidad de vida y por ende una mejor salud.
El hecho de que mundialmente sea aceptada la salud como un estado de bienestar y como fenómeno integral determinado fundamentalmente por las condiciones en que viven las personas, familias y comunidades y que esos factores socioeconómicos solamente pueden ser transformados por la sociedad, requiere del concurso de una clara definición de políticas públicas, la formulación de estrategias, planes, programas y proyectos intersectoriales para abordar los problemas y buscar soluciones.
Así, la intersectorialidad se presenta como solución y problema, por consiguiente, la primera tarea del sector salud consiste en preparar a las fuerzas de poder y las fuerzas sociales para asumirla, pues sólo de esta forma, podrá lograr las transformaciones que se requieren en la forma de abordar los problemas que determinan o influyen en el bienestar de la población.
Los factores que intervienen en el desarrollo de la intersectorialidad de salud, han sido identificados y clasificados en tres grandes grupos:
Factores determinantes de la intersectorialidad
Factores condicionantes de la intersectorialidad
Factores desencadenantes de la intersectorialidad
Sin la concepción clara y precisa de estos factores, no sería posible establecer formas de actuación con enfoques y métodos científicamente fundamentados en este tipo de proceso.
Los factores determinantes de la intersectorialidad fueron relacionados en la tabla II.1, de este mismo capítulo.
FACTORES CONDICIONANTES DE LA INTERSECTORIALIDAD
Es preciso que se delimite el significado de este término, por constituir el eje central del análisis.
´´ Condicionamiento es la acción y efecto de condicionar o sea de convenir una cosa con otra, hacerla depender de alguna condición, circunstancia que es precisa y necesaria para la validación ´´.[16]
La intersectorialidad está subordinada a una serie de condiciones previas de las cuales depende la existencia de un escenario proclive a su materialización. La experiencia del autor en el trabajo intersectorial, le ha permitido llegar a las conclusiones siguientes en cuanto a las condiciones previas más significativas y generalizables. Se presentan a continuación.
VOLUNTAD POLÍTICA
Disposición plena de los estados y gobiernos de los países en asumir este enfoque tecnológico de la intersectorialidad como un principio de actuación para convertir en realidad lo que tanto se preconiza en cuanto a la salud, bienestar y calidad de vida de la población. Esta voluntad es la base del condicionamiento de lo que debe hacerse por los responsabilizados con esta acción.
PAPEL DEL ESTADO Y GOBIERNO
Las posibilidades y acciones concretas de los estados y gobiernos, deberán estar enmarcadas en legislaciones y reglamentaciones donde los factores políticos, económicos y sociales se proyecten condicionadamente con este enfoque tecnológico. Se aprecian países que como líneas y criterios propios de integración lo practican y otros tienen en cuenta los acuerdos y proposiciones de las instituciones responsabilizadas con la salud internacionalmente, o ambos inclusive.
REFORMAS ADECUADAS DEL SECTOR SANITARIO
Las reformas como cambios o transformaciones en función de la salud deben contener entre sus objetivos el compartir responsabilidades entre instituciones, individuos y comunidad, así como lograr equilibrio entre sectores y complementación de esfuerzos.
FORTALECIMIENTO DE LOS MINISTERIOS Y SECRETARÍAS
Como aspectos condicionantes de la intersectorialidad, el autor considera importante las referencias de la OPS en cuanto al fortalecimiento del perfil de los ministerios o secretarías de salud con la capacidad necesaria, para ejercer la rectoría en salud, entendida como la conducción de la gestión de la política sanitaria pública, con un contexto caracterizado por las nuevas relaciones entre el Gobierno y la sociedad civil, donde los sectores de la sociedad y la economía tributen a las necesidades que, habida cuenta, la salud pública demande.
FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA
De las once que se han definido, en seis de ellas se hace referencia a la intersectorialidad y participación. Se enmarca más claramente la competencia de las autoridades sanitarias y se redefine y fortalece su función rectora, y de las prácticas sociales en salud pública. Su existencia y comprensión es también un condicionante.
DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD
La descentralización, entendida como el proceso de pasar a los niveles locales de salud, autoridad, responsabilidad y recursos, es otro de los factores condicionantes fundamentales. Sin ella, o con una versión recortada de ésta, el sector no tendría facultades suficientes para ejercer su liderazgo, negociar las acciones conjuntas y tomar decisiones.
RECURSOS HUMANOS MOTIVADOS
Es tanto un factor condicionante como desencadenante. En su carácter condicionante se refiere a la existencia de personas en el sector salud y en el resto de los sectores proclives al trabajo participativo, a la cooperación mutua y a una comprensión del carácter social de la producción en salud. Prepararlos para la intersectorialidad es un paso posterior, pero sin un condicionamiento psicológico mínimo la formación posterior no puede obrar milagros.
INVERSIÓN TECNOLÓGICA
En salud y otros sectores de la economía y la sociedad, las inversiones tecnológicas no sólo implican instalaciones físicas en función de la calidad de vida, que no dejan de ser importantes, porque a veces éstas se logran como resultado de la intersectorialidad
Se convierte en condicionadora por las expectativas reales que originan: Al promover nuevas acciones similares; al estar motivados sus actores por lo logrado; el fortalecimiento del recurso humano con conocimientos prácticos, de directivos y trabajadores, ampliando su capacidad y actuación, desde la superestructura hasta las comunidades locales, con poder de participación en sus propios asuntos, además, esas inversiones tecnológicas promueven un nivel de acceso superior al conocimiento. [17]
SOCIEDAD ORGANIZADA
Los máximos responsables de la intersectorialidad, son aquellos que participan en ella, no sólo como objeto, sino también como sujeto de dirección del proceso, se refiere a su actor principal, la sociedad. No serían posibles los propósitos que se tracen si el nivel de organización de la sociedad no se corresponde con las necesidades que demanda esa acción.
La intersectorialidad requiere voluntad y voluntariedad y hasta espontaneidad, pero conducida sistémicamente donde cada uno de sus componentes tenga bien definido sus objetivos, funciones y acciones que le corresponde desarrollar y eso no es posible sin organización.
FACTORES DESENCADENANTES DE LA INTERSECTORIALIDAD
La respuesta social organizada requiere del dominio de enfoques, técnicas, habilidades y tecnologías típicamente gerenciales ciertos para cualquier entidad y vigentes también para el trabajo intersectorial.
El problema estriba en la preponderancia de aquellos que tienen que ver con las relaciones interpersonales, el trabajo en equipo, la creatividad, el consenso y la orientación social del propósito común. Estos son los reales protagonistas desde el punto de vista gerencial.
La experiencia del autor y las fuentes consultadas para este trabajo, permiten presentar una relación, generalmente aceptada, de cuales son los factores desencadenantes de la intersectorialidad desde el punto de vista del trabajo gerencial. Para facilitar su análisis se han organizado en cinco grupos cada uno de los cuales se abre en factores considerados específicos. Ver tabla II.2.
Para el caso cubano, esta relación tiene sólo un valor de referencia, por lo que es necesario determinar cuáles son los factores desencadenantes que debieran tomarse en cuenta, bajo las condiciones y características del país y de su sistema de salud. La solución de este punto es parte de los objetivos de este trabajo.
EXPERIENCIAS DE LA INTERSECTORIALIDAD EN VARIOS PAÍSES.
La salud pública es vista, desde el punto de vista epistemológico, como un vasto campo para la acción y para la generación de conocimientos que permite la participación de muchas disciplinas alrededor de un objetivo común que es el mejoramiento de la salud de la población.
La forma de abordar y llevar a la práctica como política la intersectorialidad, es diferente en los países que serán analizados, sin embargo, hay un punto de acercamiento como procedimiento y es que para el desarrollo de la política integral de salud, los ministerios de salud y desarrollo social, coordinan la participación de las instituciones del sector con aquellas instituciones y organizaciones cuyas actividades tienen efectos en la salud de la población incluyendo educación, cultura, vialidad, ambiente, vivienda, economía, agricultura, comercio de alimentos, industria, defensa, y otras, creándose en los niveles nacional, estadual y municipal, los consejos intersectoriales de salud con la finalidad de garantizar la intersectorialidad del sistema público nacional.
Entre las funciones más relevantes de estos consejos intersectoriales se destacan:
Actuar como órgano de coordinación entre diversos despachos ministeriales o sus equivalentes estaduales y municipales para el diseño de planes, programas y normas relacionados con la salud integral.
Actuar como órgano asesor y consultivo del ministerio, direcciones estaduales, provinciales y municipales de salud y desarrollo social según corresponda.
Distribuir entre los integrantes, responsabilidades y compromisos para la ejecución de las actividades que el consejo determine.
El desarrollo de determinados programas de salud, tiene un enfoque intersectorial, tal es el caso por ejemplo del programa de salud del adolescente en Colombia, que tiene como finalidad incorporar a los servicios de salud la integralidad, interdisciplinaridad, la intersectorialidad, la participación comunitaria y la participación juvenil.
En el caso de Perú[18]el programa nacional de salud reproductiva y planificación Familiar, los programas responsabilizados con problemas sociales, como el de salud materno perinatal, salud del escolar y del adolescente, prevención del cáncer cérvico-uterino. En estos programas, para enfrentar los problemas identificados y alcanzar los objetivos, se plantean, entre sus estrategias, el desarrollo de la intersectorialidad.
Las actividades intra y extrasectoriales cuentan con una cobertura nacional. Las actividades de prestación de servicios incluyen a los establecimientos del Ministerio de Salud y otras instituciones.
La ampliación de coberturas y la mejora de calidad en la provisión de servicios, se realizan siguiendo las redes desarrolladas por los proyectos de fortalecimiento correspondientes, en concordancia con el desarrollo de los demás proyectos de cooperación externa en los que se incluyen otros sectores.
Hay programas como el de prevención de las toxicomanías que dada la complejidad de la problemática de las adicciones y sus múltiples acontecimientos, implica la necesidad de un abordaje intersectorial y se proponen desarrollar estrategias que contribuyan a un mayor conocimiento de los efectos de las sustancias químicas y poner en vigor redes de apoyo para su control, por lo que fomentan la participación de la familia, la escuela y la comunidad
Ejemplo de estas estrategias planteadas son:
Programas de enseñanza en las escuelas sobre los efectos negativos del consumo y desarrollo de capacidad para resistir las presiones de la publicidad.
Proyectos de atención integral a la salud de los adolescentes donde se contemple: promoción de conocimientos sobre otros aspectos de la salud del adolescente y capacitación a maestros, personal de salud y promotores adolescentes.
Actividades de promoción y prevención primaria en forma intersectorial y con participación comunitaria: educación, cultura, trabajo, deportes y otros.
El desarrollo de estas actividades es responsabilidad de todos los niveles de atención y son ejecutadas en coordinación con los demás sectores.
En general, se aprecia un enfoque integral, o sea, un abordaje en forma conjunta, con un equipo interdisciplinario de los procesos de crecimiento y desarrollo normales y de cualquier problemática que los adolescentes presenten independientemente de si este problema se origina o se manifiesta en la esfera biológica, psicológica o social. Implica, además, la combinación de acciones de promoción, prevención primaria, secundaria y terciaria. Este enfoque integral conlleva necesariamente la coordinación intersectorial.
En el caso de Chile[19]el programa de prevención contra el VIH/SIDA, la Comisión Nacional del SIDA (CONASIDA) es el organismo dependiente del Ministerio de Salud Pública responsable de que la sociedad asuma la prevención y la disminución biosicosocial del VIH/SIDA y las enfermedades de transmisión sexual (ETS) de acuerdo con criterios técnicos y a los principios de gobierno, de participación, descentralización e intersectorialidad.
Como referencias principales de CONASIDA, además de las políticas de salud vigentes y los principios éticos del derecho a la vida, la privacidad, la confidencialidad, sobresalen los principios políticos del gobierno sobre participación, equidad e intersectorialidad.
En Honduras[20]en la Secretaría de Salud en particular, en el Departamento Materno Infantil, se desarrolla el Programa de Atención Integral a la Adolescencia (PAIA) y tiene sus estrategias definidas en: Intersectorialidad social en primer lugar, adecuación de los servicios, desarrollo de recursos humanos, información, educación, comunicación y vigilancia epidemiológica.
Apreciamos en los análisis vinculados a los problemas de salud, que se realizan en estos países, que se tienen en cuenta los múltiples factores que actúan sobre la salud de las poblaciones, imbricándose mutuamente la biología, el medio ambiente, los estilos de vida de la población y el desarrollo de los servicios y sistemas de salud, lo cual exige nuevas formas de trabajar sobre la salud.
También se considera lo importante que resulta el entorno físico y social que continúa siendo difícil de encarar, sin saber a ciencia cierta cómo hacerlo; la violencia y las agresiones callejeras, los accidentes laborales y de tráfico, la contaminación atmosférica, el desempleo, la mala alimentación por falta de recursos, la falta de vivienda o condiciones higiénicas, son desfavorables para la salud y exigen planteamientos y soluciones contundentes.
Al igual que en América Latina, se observa en otros continentes la necesidad de acciones conjuntas para el logro de los propósitos en salud, así es el caso de Europa y en particular España, en la Escuela Andaluza de Salud Pública, donde se aprecian estas valoraciones: descentralización, integración y participación como acciones constitutivas de la intersectorialidad.
.´´ Cabe recordar que la facilidad de integración de otros servicios relacionados con los sanitarios, ha sido una de las razones específicas invocadas para justificar procesos de descentralización sanitaria. Hay que considerar la relación entre la descentralización y mejora de los mecanismos de gestión y participación.´´[21]
"En Canadá, las reformas en salud se orientaron a mantener el equilibrio entre las acciones que operan sobre los factores determinantes de la salud externos al sistema[…] Prioridad a la atención comunitaria, en los médicos que fomentan la asistencia no institucional, multidisciplinarios criterios menos centrados en los hospitales[…] La mayor dependencia de otras formas de atención comunitaria incluidas la promoción de salud y la prevención de enfermedades."[22]
En el caso de Canadá, es conveniente resaltar algunos comentarios internacionales sobre sus logros en materia de intersectorialidad, tomados del informe de la Tercera evaluación de la aplicación de la estrategia de salud, para todos en el año 2000
"Canadá, como uno de los pocos países que reconoce y ha fortalecido la intersectorialidad y ha establecido diferentes iniciativas/programas para la efectiva y apropiada cooperación intersectorial, citándose entre ellos la Estrategia Nacional para Reducir el Tabaco (TDRS); la Fase II de la Estrategia sobre Drogas de Canadá (CDS), Salud y Ambiente, la Iniciativa contra la Violencia Familiar (FVI), el Proyecto de Comunidades Saludables (HCP), la Iniciativa para el Desarrollo de la Niñez (CDI), entre otras, aunque también reconoce que en la práctica la cooperación intersectorial es difícil de realizar". [23]
El propio informe continúa: "La colaboración intersectorial y un apoyo amplio público son esenciales para la aplicación exitosa de las estrategias de salud. En la práctica, no hay muchos indicios de la aplicación de este principio." [24]y concluye "La eficiencia y la eficacia de los sistemas de salud están íntimamente ligadas a la calidad de la gestión.[…] se impone a las autoridades sanitarias el desarrollo de estilos de gestión susceptibles de garantizar al sistema una óptima utilización de los recursos […]. amerita un proceso de intervención de los diferentes niveles de gestión y de otras medidas que acompañen estos procesos, entre ellas cooperación intersectorial"…[25]
No es menos cierto que la intersectorialidad es un enfoque generalizado en diversos países y existe conciencia de su importancia y necesidad para abordar los problemas de salud, sin embargo lo que hemos apreciado a través de intercambios con directivos o funcionarios del sector salud u otros sectores y como temas de debate en eventos internacionales es lo siguiente:
Se enuncia en las políticas, como estrategia de actuación, pero es fragmentada su materialización en la práctica.
La participación de los sectores en muchos casos se demanda, por intereses particulares de los responsables de determinados programas en el sector salud, haciendo solicitud de colaboración a otros sectores, pero no de una manera organizada y sistematizada.
Se argumenta con mucha frecuencia lo difícil que resulta la convocatoria y participación sectorial de manera consciente, pero se realiza de forma inducida haciendo uso y respondiendo a las políticas que se enuncian, en el caso de que estas políticas estén formuladas.
Los representantes del sector salud, por sí solos, en oportunidades desarrollan la convocatoria participativa, no recibiendo respuestas oportunas por no contar con el respaldo gubernamental en algunos casos y en otros, ambos inclusive, no contar con el liderazgo necesario que potencie ese llamado.
El nivel de conocimientos teóricos, aplicación de técnicas gerenciales y habilidades, que requieren los líderes del sector salud y de otros sectores, para materializar este enfoque tecnológico, a veces es insuficiente o está totalmente ausente.
La aplicación de la intersectorialidad es técnica, requiere de un enfoque sistémico epidemiológico, por ser un proceso complejo, con múltiples componentes en su composición, necesario nivel de integración y objetivos definidos, pero su propia universalidad la convierte en un acto político, estas premisas a veces son desconocidas por los responsables de llevarla a la práctica y se imposibilita más su materialización.
Inducidas por el llamado de las organizaciones y foros de salud internacionales, las políticas sanitarias, de manera bastante generalizada tratan el tema de la intersectorialidad, pero el acercamiento a la práctica, está en correspondencia, en muchos de los casos, con la situación de salud existente, vinculado a aquellos escenarios donde las posibilidades de enfrentamiento a los problemas de salud son más difíciles, por el poco desarrollo económico social o tecnológico.
En ocasiones, de forma aislada, en algún nivel intermedio o local, líderes de avanzada del sector salud, social o comunitario, se apoderan de una situación existente y hacen un llamado colectivo, que de respuesta a la solución de un problema, vinculado con la salud, el bienestar y la calidad de vida, pero se carece del enfrentamiento globalizador necesario.
La apreciación del autor, es que la intersectorialidad es considerada por algunos países, más que un enfoque tecnológico, una alternativa de solución, para los lugares con menos posibilidades de actuación y de enfrentamiento de los problemas de salud que requieren una acción colectiva y así es asumida como respuesta a las demandas.
En general, el tema de la intersectorialidad aparece en cualquier evento mundial o regional, que trate acerca de los problemas contemporáneos de salud y aborde mecanismos para su solución. Su importancia está demostrada y todos hablan de ello, la meta ahora es pasar a la acción.
LA INTERSECTORIALIDAD EN CUBA
La participación social forma parte de las primeras acciones que acometió el sistema nacional de salud en Cuba en su período revolucionario socialista, haciéndose mucho énfasis en las actividades preventivo-curativas dirigidas a los individuos, la familia y la comunidad con acciones a lo largo y ancho de todo el país, cumpliendo entre otros principios de la salud pública cubana, el de la orientación profiláctica y la participación de la comunidad.
El sistema de salud pública cubano se caracteriza estructuralmente por ser único, de extensa cobertura y universalidad, con transformaciones en determinadas etapas de su evolución histórica, manteniendo su papel rector.
Hay escenarios y hechos que han propiciado, favorecido y sustentado el carácter participativo de la sociedad en Cuba, estos son:
Creación de un sistema nacional de salud único
Reestructuración de los órganos de administración local
Descentralización del sector salud y transferencia a los gobiernos locales
Creación del policlínico integral y el modelo de medicina en la comunidad
Creación del modelo de medicina familiar
La intersectorialidad, como forma de trabajo participativo y descentralizado ha sido una posible vía para abordar los actuales y complejos problemas de la salud, que rebasan el campo del sistema nacional de salud.
Los rasgos del perfil epidemiológico actual de nuestro país ratifican que la intersectorialidad, se mantienen como una necesidad posiblemente más compleja de resolver en las nuevas condiciones creadas. O sea, la intersectorialidad es una condición permanente de la producción social de salud.
La doctora Silvia Martínez Calvo identifica varios pilares en el escenario de salud cubano, algunos de los cuales, han condicionado y desencadenado la posibilidad de llevar a la práctica la acción intersectorial.
Voluntad política, comunidad organizada y concientizada, recursos humanos altamente calificados, formación multidisciplinaria, universalidad del sistema de salud cubano.[26]
La participación de los sectores sociales y económicos, en todo momento ha estado inducida a formar parte en la solución de los problemas descritos, según el grado de competencia, magnitud, trascendencia y vulnerabilidad del problema, tal es el caso de la batalla librada contra el Dengue durante el primer semestre del año 2002, la cual causó admiración en la comunidad científica y sanitaria internacional y se menciona frecuentemente como un modelo de trabajo intersectorial en una situación de crisis.
La convocatoria para el Harvard School of Public Health Forum on Dengue, dedicado precisamente a Cuba y celebrado en Boston,el 21 de abril del 2003 señala: " Este foro fue diseñado para compartir conocimientos entre los miembros de la comunidad científica de Harvard y los cubanos comprometidos con la salud pública y el control del dengue. Las estrategias de control aplicadas por Cuba constituyen un ejemplo, por lo que el intercambio de conocimientos entre especialistas de los Estados Unidos y de Cuba puede reportar ganancias importantes para el manejo futuro de esta enfermedad.. El foro fue organizado por los líderes del claustro John David (HSPH) y Michael Starnbach (HMS)"[27].
El proceso de descentralización que el país impulsa y del que se derivan nuevas misiones para el sistema nacional de salud en todos sus niveles y elementos, tiene el propósito de aumentar las posibilidades de solución de problemas mediante el desarrollo de la capacidad para el perfeccionamiento de la participación social, la intersectorialidad, la movilización de recursos, y la sostenibilidad de los programas de desarrollo del territorio.
La creación de los consejos populares, como forma de gobierno insertado en la propia comunidad, los consejos de la administración municipal y provincial, que agrupan a los sectores más importantes de la economía y la sociedad de los territorios, donde los directores de salud pública tienen establecida la condición de vicepresidentes, han posibilitado un protagonismo del sector en la coordinación de los constituidos consejos de salud: nacional, provinciales, municipales y consejos populares por la salud, como órganos de práctica intersectorial y participación social , así como la correspondiente jerarquía por la máxima instancia del gobierno a esos niveles.
Para desencadenar la participación de los sectores de la economía y la sociedad en todos estos años, se han establecido mecanismos organizativos e instrumentos, de tipo político, estatal, gubernamental e institucional que han propiciado esa posibilidad, caracterizando una posible respuesta intersectorial. Entre los más destacados podemos señalar los siguientes:
La comisión de salud del pueblo
El movimiento de municipios por la salud
El programa de salud y calidad de vida
El plan Turquino Manatí
Los proyectos de desarrollo municipal
En el caso de los proyectos de desarrollo municipal, la experiencia del autor muestra que se han obtenido beneficios favorecedores, a pesar de que no se logra un nivel de generalización en sus resultados por igual en los municipios donde se desarrollan, sin embargo aparecen como elementos positivos los siguientes:
Preparación del personal del sector salud y otros sectores mediante la capacitación, aumentándose la capacidad resolutiva de los recursos humanos, incrementándose la competencia y desempeño de profesionales y técnicos de los sectores que participan.
Trabajo integrado del sector salud y otros sectores a partir de problemas identificados.
Mayor capacidad de gestión en los equipos de dirección de salud y otros sectores, favoreciendo el desarrollo y fortalecimiento municipal.
Satisfacción de la población, por la solución de problemas de salud que multisectorialmente se han enfrentado.
El grupo de estudios e investigaciones vinculado a esta tesis ha permitido evaluar en profundidad la intersectorialidad alcanzada en Cuba, así como toda la potencialidad que un sistema de salud único como el nuestro y una priorización al más alto nivel de su trabajo deben permitir. Más adelante se presentan tales resultados.
CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO
La intersectorialidad debe considerarse como uno de los principios fundamentales de la producción social en salud. Tres son los factores a tener en cuenta para su materialización: los determinantes, los condicionantes y los desencadenantes. Aunque la gerencia en salud tiene un papel preponderante en los tres, es en este último donde su presencia resulta decisiva.
La intersectorialidad puede actuar, como en el caso de Cuba, como un elemento
principal para modificar la situación de salud, pero el nuevo escenario
requiere una intersectorialidad a la altura de los nuevos propósitos
que plantea el sistema.
CAPÍTULO II
Estrategia de investigación. Materiales y métodos empleados
Esta tesis representa el producto combinado de varias investigaciones, estudios y eventos que el autor ha dirigido personalmente o en las cuales ha participado como experto en temas de intersectorialidad. La estrategia de trabajo ha consistido en combinar y complementar unas con otras a los efectos de dar respuesta al problema principal que se ha planteado como objeto de su trabajo, lo cual le da unidad sistémica al conjunto. Las investigaciones, estudios y eventos integrantes son los siguientes:
Estudio sobre el trabajo de los equipos de dirección
Revisión documental
Elementos que definen la gestión del equipo básico de salud: Situación de salud o programas nacionales.
Definición de los temas necesarios para la formación gerencial orientada a la intersectorialidad
Factores condicionantes y desencadenantes de la intersectorialidad que debieran considerarse como indispensables para la práctica social cubana
Validación de instrumentos
A continuación se presenta una breve descripción de las que integran y aportan resultados a esta tesis, unido a una explicación de los materiales y métodos empleados en cada caso.
ESTUDIO SOBRE EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE DIRECCIÓN
Investigación de tipo descriptiva y de corte transversal sobre el trabajo de los equipos de dirección de los sectores de los nueve municipios que forman parte del punto focal de Occidente de las provincias de Pinar del Río, Habana y Matanzas. Este estudio comprendió cinco sectores[28]económicos, once sociales, seis no gubernamentales, dos políticos y dos gubernamentales. Parte del estudio se extendió posteriormente a la totalidad de los municipios que no cuentan con proyectos de desarrollo municipal.
Se utilizaron técnicas de captación, integración y análisis de la información, tanto cuantitativas como cualitativas, cuyo diseño se llevó a cabo con el apoyo de grupos de expertos. El estudio fue realizado desde junio del 2002 hasta mayo del 2003. De acuerdo con el objetivo a alcanzar se utilizó cada una de las técnicas siguientes:
Grupos focales desarrollados en municipios del punto focal de occidente, centro y centro oriente. El objetivo principal fue conocer los criterios de los equipos de proyectos y los presidentes de los gobiernos municipales acerca de cómo la intersectorialidad operaba. La guía se muestra en el anexo A. Dado el carácter cualitativo de la información obtenida, se hicieron resúmenes textuales que se tomaron en cuenta en el análisis de los resultados.
Observación a los equipos de proyectos de desarrollo municipal. Se emplearon dos observadores por cada reunión los cuales utilizaron una guía que se muestra en el anexo K. El objetivo principal fue apreciar cómo se manejaba la intersectorialidad en el trabajo de estos equipos. Las observaciones fueron resumidas por municipios y los resultados aparecen en el anexo L.
Encuesta sobre conocimiento de la intersectorialidad en los municipios con proyectos de desarrollo municipal. El objetivo principal era caracterizar el conocimiento que los encuestados tenían acerca de los temas asociados a la acción intersectorial y apreciar sus consideraciones acerca de qué influencia habían hecho sobre su trabajo. El modelo utilizado para la encuesta aparece en el anexo C, las tablas se muestran en los anexos D, E, F y G..
Encuesta sobre conocimientos acerca de la intersectorial en los municipios sin proyectos de desarrollo municipal. Se captó información correspondiente a 95 municipios que representan el 88% del total de los 107 que no cuentan con proyectos. El objetivo principal era caracterizar qué nivel de conocimientos poseían los encuestados acerca de los temas considerados determinantes para la acción intersectorial. El modelo utilizado aparece en el anexo H y los resúmenes en los anexos I y J.
Como se podrá apreciar, se utilizaron diferentes tipos de instrumentos con el objetivo por una parte de obtener informaciones que lo requerían específicamente y por la otra para validar o confrontar lo obtenido por otras vías.
La mayor dificultad estuvo en el diferente origen y la variedad de profesiones y especialidades que poseían las personas a las que se les aplicó el estudio. Esto se resolvió con el diseño de encuestas muy sencillas y fáciles de contestar y con el empleo de facilitadores suficientemente entrenados para manejar grupos focales con las diferencias mencionadas
En cuanto a la observación, se presentaron algunas dificultades relacionadas con el dominio de los temas que debían ser observados, lo que implicó que en algunos casos no se obtuviera una información con la calidad requerida.
REVISIÓN DOCUMENTAL
La revisión documental incluyó los programas nacionales de salud y su relación con la intersectorialidad, los instrumentos legales y los trabajos del gobierno cubano relacionados con la organización del estado y su relación con la salud, así como los resultados de otros trabajos, experiencias e investigaciones del propio autor. Se hizo una búsqueda amplia en Internet mediante la cual se localizaron artículos, monografías y legislaciones vinculadas a los problemas de intersectorialidad muy en especial en el caso de América Latina. Toda esta revisión se integró mediante el empleo de tablas y resúmenes y se analizó el producto alcanzado.
La información más valiosa se obtuvo en la revisión de los programas nacionales de salud que aportó elementos importantes en cuanto a la presencia y participación de la intersectorialidad en dichos programas. Las otras fuentes proporcionaron también informaciones de interés pero lamentablemente no se pudieron hallar estudios similares en otros países que permitieran confrontar los resultados de esta investigación con aquellos.
ELEMENTOS QUE DEFINEN LA GESTIÓN DEL EQUIPO BÁSICO DE SALUD: SITUACIÓN DE SALUD O PROGRAMAS NACIONALES
Investigación realizada por un equipo multidisciplinario de la ENSAP, de tipo descriptiva que estudió y analizó el comportamiento de los programas nacionales hasta nivel de equipo básico de salud, una revisión documental del análisis de la situación de salud, la identificación de la distribución del fondo de tiempo laboral y extra-laboral del equipo básico de salud, su caracterización y un análisis de la percepción del clima organizacional por parte de los directores de policlínicos. El autor participó en su carácter de experto en intersectorialidad para analizar los aspectos de este tema en todos los puntos objetos de la investigación.
El universo y muestra comprendió: directivos, profesores, equipos básicos de salud y todas las áreas de salud de un municipio de cada una de las catorce provincias cubanas. Se empleó muestreo estratificado con asignación proporcional a cada estrato y en el último estrato, muestreo aleatorio simple.
Las técnicas utilizadas fueron: revisión documental, entrevistas, tormenta de ideas, observación, encuestas, y cálculos estadísticos (media, desviación estándar, porcentajes y clúster de análisis jerárquico). En los anexos M hasta al T aparecen los resúmenes de los valores cuantitativos de esta investigación donde el tema intersectorialidad se encuentra presente
La investigación se desarrolló desde septiembre del 2002 hasta octubre del 2003
La combinación de técnicas resultó muy efectiva tanto para captar una masa significativa de información, como para confrontar puntos de vistas diferentes sobre el mismo problema, poder complementarlos con la aplicación adicional de nuevos instrumentos y obtener finalmente elementos suficientes para hacer el proceso de análisis y conclusiones.
DEFINICIÓN DE LOS TEMAS NECESARIOS PARA LA FORMACIÓN GERENCIAL ORIENTADA A LA INTERSECTORIALIDAD
A los efectos de evaluar el nivel de preparación del personal vinculado a los procesos de intersectorialidad se hacÍa necesario conocer previamente contra qué factores debían compararse los conocimientos actuales para de esta manera demostrar si había insuficiencias o no.
Debido a la falta de disponibilidad de fuentes secundarias que aportaran esta información, se decidió la creación de un grupo formado por ocho expertos que presentara una relación de cuáles temas debieran representar dichos conocimientos.
El grupo estuvo formado por profesores, directivos y profesionales con experiencia tanto en los temas gerenciales aplicados a la salud como en lo relativo a la intersectorialidad.
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